杨燕绥 张强：我国养老服务新阶段的亮点、痛点及发展要素
【作者简介】杨燕绥 清华大学医院管理研究院教授、博士生导师；
张强 清华大学医院管理研究院博士后
【基金项目】国家社科基金重大项目“实现积极老龄化的公共政策及其机制研究”（17ZDA121）；深圳人文社会科学重点研究基地项目（20199730040）
【文章来源】《行政管理改革》2022年第3期
文章结构
一、坚持亮点：健康老龄化、打造三类产品
二、去除痛点：建立个人、社会和政府三维责任机制
三、产业发展三要素：“家”文化、“刚需”产业链和有效需求定价
摘 要
从2013年国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》到2021年中共中央、国务院颁布《关于加强新时代老龄工作的意见》，我国养老服务体系建设的发展战略日渐清晰，凸显出“健康老龄化”和“三类产品”的亮点。为此，需要建立个人、社会和政府的三维责任制。围绕“家”文化品牌、“刚需”产业链和“5-4-3有效需求”定价模型三个要素，实现行业产业和企业适老化发展。
银色经济是百岁人生的大概念，是按照国民不断增长的、拥有健康财富的需求，通过制度创新克服生产、分配、流通和消费中的约束条件，实现供需平衡、代际和谐与共同富裕的社会活动的总称。银发经济是小概念，主要指事业行业产业适老化发展，解决“63婴儿潮”和“一孩家庭”一代人的养老服务刚需问题。
党和政府始终重视人民的养老服务需求，与时俱进地做出了相应的制度安排。1951年，建立了职工退休金制度，此后，针对贫困老人建立了兜底性服务的敬老院制度。2013年，国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（简称“国务院35号文”）提出“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”的发展目标。2013—2020年间，居家养老深入人心、社区养老服务全面布局、机构养老走向专业化。2020年统计数据显示，我国共有养老机构3.8万个，养老服务床位823.8万张。2021年11月18日，中共中央、国务院颁布《关于加强新时代老龄工作的意见》（以下简称《意见》），将老龄事业发展纳入统筹推进“五位一体”总体布局，融入“积极老龄观、健康老龄化”理念；提出养老服务的兜底型、普惠型和多样化三类产品。2021年12月，国务院发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（简称“规划”)承诺：“基本建立积极应对人口老龄化国家战略的制度框架，加快健全老龄事业和产业有效协同、高质量发展，居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系。”
一、坚持亮点：健康老龄化、打造三类产品
（一）积极老龄观和健康老龄化
习近平总书记多次在公开场合强调“健康是1，其余都是0；没有健康，后面再多的0也没有意义”。2019年，国家卫健委公布数据显示，我国人均健康预期寿命仅为68.7岁，同期人均预期寿命为77.0岁，我国老年人平均预期生命末期有8.3年带病生活，甚至部分失能、完全失能。《意见》提出要完善老年人健康支撑体系。具体措施如下（见图1）：一是提高老年人健康服务和管理水平，包括老年医学学科建设、城区县域医联体（紧密型医共体）建设，提高急救和慢性病管理能力；二是加强失能失智照护服务体系建设，满足当前刚性需求；三是整合医护资源，全专融合的基本保健服务进入社区，支持居家养老，实现医养结合。
图1 老年人健康支撑体系政策架构
（二）养老服务的三类产品
20世纪80年代，发达国家人均GDP普遍在2万美元以上，人口老龄化普遍进入中度发展阶段，生育率持续下降，卫生总支出持续增加，公共服务需求逐渐大于政府的供给能力。1954年、1955年，萨谬尔森在《公共支出的纯理论》和《公共支出纯理论的图解》中，将社会产品分为私人产品和公共产品。1965年，布坎南在《俱乐部的经济理论》一文中提出，现实社会中存在大量介于公共产品和私人产品之间的产品，他称其为俱乐部产品，那些没有缴费的非俱乐部成员被排除在外。根据《意见》的要求，我国在“十四五”期间将完善三类产品的养老服务体系，为贫困老年人（基于经济状况评估）和荣誉国民（做出突出贡献）提供兜底型养老服务，为人民大众提供普惠型养老服务，为提供个性化养老服务创造发展空间，建设一个“政府主导、社会合作和市场功能”多元融合的养老服务体系（见图2）。
图2 养老服务三类产品及其供给体制
二、去除痛点：建立个人、社会和政府三维责任机制
《意见》提出“在党委领导下，充分发挥政府在推进老龄事业发展中的主导作用，社会参与，全民行动，提供基本公益性产品和服务。充分发挥市场机制作用，提供多元化产品和服务。注重发挥家庭养老、个人自我养老的作用，形成多元主体责任共担、老龄化风险梯次应对、老龄事业人人参与的新局面”，建立个人、社会和政府三维责任机制。
（一）树立个人长寿责任理念
健康长寿是愿望，也是责任。政府责任是提供发展平台，鼓励人们去适应社会新常态，减少人们在适应过程的不利影响，让他们没有后顾之忧。个人责任包括健康管理、积极就业和财务规划。一要做个人健康守门人。树立健康理念、学习健康知识和掌握健康管理方法，以拥有健康道德、健康肌体和健康心理为荣，提倡终生自立和丰富老年生活，不以“养老”自居。医疗、康复、照护都是扶助型服务，不是替代型服务。二要做有产老人。学会管理养老金计划，维护自己的养老资源，如国企老职工的福利房是薪酬的一部分，可以用于老年居住和置换照护服务，不应当轻易转移产权。农村居民的宅基地要优先满足老年人的需要和维护老年人的权益。由此维护老年人的自信自尊，活出老年人的“范儿”，这是建设老年友好型社会的基础。
（二）普惠型服务需要社会企业参与
普惠型服务是大众买得起的服务，需要社会企业参与。国有企业属于营利范畴，民营非营利企业因缺少稳定的资金来源，常常在开业后陷入尴尬，而社会企业资源来自社会，服务于社会。因没有税负和股东，社会企业可以低成本运行，提供质优价廉的社会服务。党中央已经提出共同富裕、第三次分配和社会财富等发展理念，实现这些理念需要夯实理论基础，制定相关法律、政策和具体实施措施。
在发达国家已经实施的社会服务发展基金，也称“圈基金”，是有别于慈善捐助的第三次分配的主要措施之一。捐助者同时也是社会企业管理者，形成投资和管理社会服务企业的“圈”。圈基金具有如下特征：一是捐助资金定向投资社会服务；二是依法建立社会企业专用基金和理事会，捐助者均为具体社会企业的理事并参与管理，由此形成支持社会服务的“社会财富圈”。圈基金不同于慈善捐助，是第三次分配的主流，是实现共同富裕和积累社会财富的重要渠道。目前我国尚无发展社会企业和“圈基金”的理论、法律、制度安排。建立圈基金，一是要纳税人确认个人所得税的最高税点，依法承诺将该税点以上的收入按照协议划入圈基金，支持特定的社会服务项目；二是国家进行税式改革，允许纳税人将法定税点以上的收入划入圈基金，用于发展社会服务事业。由此调动社会资源和管理能力，大力发展社会服务，满足国民优生优育、基本保健、养老服务的需求。圈基金和社会企业是民非企业的出路，恰好赶上中国第三次分配浪潮，但距离具体实施还有一段路要走。
（三）老龄事业产业要协同发展
事业即政府、产业即企业的认识是个误区。老龄事业发展规划应当在政府主导下，对养老服务整体布局、基础设施建设、公共服务平台、三类产品生产机制做出全面规划，再由行业协会和产业协会主持制定具体的适老化发展规划和行动计划。以居家养老为例，先有商业机构选择在城郊建设养老社区，后有更多商业机构选择在城中心三级医院附近建设养老社区，意在解决高龄老人15分钟急救刚需问题。居家养老“最后一公里”的问题，需要在地方政府统筹规划下建设呼叫与急救接诊的网络，并非是一个医疗机构或者一个养老机构可以解决的问题。以美国太阳城为例，是由多家专业机构嵌入形成的养老社区，每个居民需要向不同的机构支付相关费用。
医养结合重在优质高效医护体系建设，以人为本的整合服务，不能混淆医疗机构和养老机构的界限。养老机构收取的床位费需要覆盖地租、房租、各类服务和生活成本，无法覆盖医药和医务人员的薪酬。如果要求养老机构提供医护服务，则导致养老机构成本上升，护理人员收入下降，遏制养老服务业发展。
三、产业发展三要素：“家”文化、“刚需”产业链和有效需求定价
机构品牌、产业链和定价机制是困扰行业产业适老化发展的三大瓶颈。
（一）养老服务品牌的“家”文化
服务业进入高质量发展阶段后品牌决定胜负。养老模式变迁不离“家”的味道。伴随家庭养老服务功能的弱化，嵌入社会服务的居家养老成为主流。发达国家经历了三个阶段:一是在人口老龄化社会的初期，政府大量举办养老机构，进入人口老龄化的中期后，这些国家发现政府负担越来越重，家庭亲情和责任越来越淡，与健康长寿时代的代际和谐文化背道而驰；二是让老人回家（aging place），以德国为例，政府发动了50+行动计划，鼓励50岁以上雇员辞职回家照顾老人，政府给予相当于工资30%的补贴，每增加一人再加10%，10人为止，小型护理院的政策扶持和产业规则及院长人才由此产生，成为行业产业适老化发展的主要路径，此后互联网和智慧养老应运而生，引导养老服务走出个体模式，形成行业分工、产业布局和企业定位；三是高龄老人失能失智照护成为刚性需求，居家照护和专业机构照护按照7:3比例发展起来，借鉴西方国家的经验和教训，中国避开了政府大量举办养老机构的弯路，直接选择“居家养老为主、社区服务补充、机构照护托底”的发展路径，是非常理性的。
综上所述，从家庭养老到居家养老、社区服务、养老社区、机构照护（含临终安宁服务），都是围绕“家”字展开的。一位80多岁老年人在选择养老机构时说：“两张床像病房、有厕所没厨房，找不到家的感觉。”政府实施老旧社区改造工程意在加固“原住家”的功能。商业机构打造新型养老社区，开始关注人均30平方米、生活设施俱全的小型公寓的价值。在失能照护机构的床边和轮椅上、在失智老人的乐园里，也要打造家庭生活和亲属陪伴的氛围。在临终关怀医院里，更要有亲人团聚送行的家庭味道。悟出家的味道和培育家的文化是养老服务的精髓，是养老服务品牌的内涵。养老服务机构培训、管理、绩效评估和品质排名均应当融入“家”文化的考核。
（二）养老服务产业链从高龄照护“刚需”做起
产业链是各个产业部门之间基于一定的技术经济关联，依据特定的逻辑关系和时空布局关系形成的链条式关联关系和形态。养老服务的技术经济关联点不是餐饮和打扫卫生，重在帮助老年人适应互联网生活方式（如学会使用手机、网购和紧急呼叫系统）和高龄失能失智照护两个刚性需求。以失能失智照护为例，其发展经历三个阶段：在第一个阶段里主要由家庭照护；在第二个阶段里，伴随慢性病管理，一些失能失智症状被纳入临床治疗范畴，由此延长了住院日和医疗费用增加；在第三个阶段里，将长期照护纳入广义医护范畴，从狭义医护范畴中挪出，不再由医疗保险基金支付，对70岁以上人口按照年龄组测算照护需求，再按照70%家庭照护床位、30%机构照护床位配置资源，另立评价标准、照护规范，建立长期照护保险制度。伴随长期照护服务事业和产业的发展，其产值占GDP的比例从0.5%到1.5%（见表1）。
表1 高龄失能失智长期照护需求与产值的变化
注：根据OECD官方数据库自制。
（三）有效需求的5-4-3定价模型
有效需求不足是发展养老服务的阻力，需要坚持买方定价原则，精准嵌入政府补贴。有效需求定价模型由五类人群、四类项目、三类定价机制构成。以高龄老人失能失智照护为例，基于养老金、房产和其他金融资产估值将有效需求消费者的支付能力分为如下五个档次，即贫困、低收入、中收入、高收入、高净值。精准测算地租（土地和环境）、房租（房产和设施）、服务（医护人员和服务人员）、生活（个人日常开支）四类项目的成本。预期实现我国“十四五”养老服务体系规划的目标，建立适合兜底型服务、普惠型服务、个性化服务三类服务的定价机制至关重要。
第一类是贫困人口，三无老年人。按照我国现行政策主要指没有劳动能力、子女和经济来源的人，需要为其提供兜底性服务，根据成本定价并由政府买单。第二类是低收入人群，如单职工，可以用养老金（2020年，我国基本养老保险金约为3200元/月）支付生活费用和部分服务费用，需要政府补贴地租和房租，社会医疗保险和长期护理保险分担服务费用。第三类是中等收入人群，如双职工，可以用两份养老金和房产支付生活费用、部分服务费用和房租，需要政府补贴地租，社会保险和商业保险分担服务费用。第四类是高收入人群，如教授、医生和高级公务员，可以用养老金、房产和金融资产支付生活费用、服务费用、地租和房租，通过社会保险和商业保险分担服务费用，服务机构微利经营，他们基本不需要政府补贴。此外，如果获得子女资助，养老服务支付能力上升，则政府补贴责任下降。第五类是高净值人口，拥有100万美元以上净值资产，他们需要个性化服务和市场定价机制。本文讨论的是覆盖大多数人的普惠型服务，即第二、第三、第四类人群的定价机制。由于成本较高，对于贫困家庭和中低工薪家庭来说，长期照护具有奢侈品特征，需要通过投入公共资源和社会互济的医疗保险和长期护理保险，基于各类消费者的支付能力进行定价，让所有需要照护的人均可以获得基本照护服务，有尊严地度过晚年。总之，基于成本测算和有效需求消费者分类，制定公共产品、准公共产品和私人产品的定价机制和收费标准（见表2）。
表2 城市养老服务5-4-3供给模式
单位：元/月
注：第7列中的收费标准为作者基于2020年的调研数据提出的模拟价格。
综上所述，各类养老机构都要科学定位。应对以什么类型的企业、向什么类型的人群、提供什么类型的服务，知道如何与政府对话，找到合法营利和盈余的模式，理性进入养老服务市场。
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杨燕绥 秦晨 李超凡 | “十四五”期间提升老龄人口医养服务路径的思考